IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: L.T.V.C.
GENERO: Femenino
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: XX/XX/XX Bucaramanga.
EDAD: 12 años.
RESIDE: Floridablanca.
PROCEDENTE: Floridablanca.
OCUPACIÓN: Estudiante
ESCOLARIDAD: XX
RELIGIÓN: Católica
ENTIDAD ASEGURADORA: ENDISALUD, SISBEN.
FECHA DE INGRESO A URGENCIAS: 16/03/2009 1:00 p.m.
INFORMANTE: A.C. (relación con el paciente).
CALIDAD DE LA INFORMACIÓN: buena
ENTREVISTADOR: XXXXX
MOTIVO DE CONSULTA
Remitida del hospital de Floridablanca por dolor en epigastrio y fiebre.
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clinico de 13 días de evolución caracterizado por inicio súbito de dolor intenso y constante en epigastrio que según refiere XXXXX (el familiar) se alivio con el consumo de Milanta, acompañado de fiebre de 39ºC que inició 8 horas después, la paciente refiere vómito en 2 ocasiones de contenido alimentario. Al día siguiente consulta al hospital de Floridablanca en donde le prescriben Omeprazol y le dan salida, sin embargo no hay mejoría clínica. Al tercer día consulta nuevamente al hospital de floridablanca y es remitida al HUS, en este día el cuadro se acompaña de diarrea de color verde amarillento, no sanguinolenta, sin pus y sin moco, con una frecuencia de 5 deposiciones diarias. Los síntomas presentan mejoría clinica por manejo intrahospitalario y se resuelven al sexto día. Actualmente se encuentra en buenas condiciones generales y en manejo clínico.
Refiere familiar XXX que la paciente consumió comida en establecimiento de la calle 1 día antes a la aparición de los síntomas.
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: Bronquitis a los 2 años, Absceso biliar ? hace 5 años, Dengue hace 1 años, Infección urinaria hace 5 meses.
FARMACOLOGICOS: Tratamiento para hipotiroidismo ? y tratamiento para infección urinaria.
ALERGICOS: Polvo, lociones fuertes, jugo de maracuyá.
HOSPITALARIOS:
"Dolor de estómago" 12 enero de 2005 en Floridablanca con diagnóstico de absceso biliar ?.
Dengue, Marzo/Abril de 2008.
Hospitalización actual.
GINECOLOGICOS: Menarquía: 11 años. C 90/8.
TRANSFUSIONALES: negativo
TRAUMATICOS Y QUIRURJICOS: negativo.
REVISIÓN POR SISTEMAS
GENERAL: Pérdida de peso, no diaforesis, no anorexia.
GASTROINTESTINAL: negativo para hematemesis, melenas, acolia.
GENITOURINARIO: negativo para poliuria, disuria, oliguria, coluria.
PIEL Y FANERAS: tinte icterico, hace 1 semana.
CABEZA: negativo para cefalea o masas.
OJOS: no uso de lentes, no fotofobia, no dolor ocular.
NARIZ: negativo para rinorrea, estornudo, epistaxis y cacosmia.
OIDOS: negativo para otalgia, tinitus, otoliquia.
OROFAFINGE: negativo para halitosis, asilia, sialorrea, gingivorragia.
CUELLO: negativo para masas, rígidez nucal, torticulis.
RESPIRATORIOS: negativo para tos, disnea, dolor torácico.
CARDIOVASCULAR: negativo.
NEUROLOGICO: negativo para síncope, lipotimia, paresia, parestesia.
MUSCOLO-ESQUELETICO: negativo para mialgia, lumbalgia, debilidad muscular y plejía.
NOMBRE: L.T.V.C.
GENERO: Femenino
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: XX/XX/XX Bucaramanga.
EDAD: 12 años.
RESIDE: Floridablanca.
PROCEDENTE: Floridablanca.
OCUPACIÓN: Estudiante
ESCOLARIDAD: XX
RELIGIÓN: Católica
ENTIDAD ASEGURADORA: ENDISALUD, SISBEN.
FECHA DE INGRESO A URGENCIAS: 16/03/2009 1:00 p.m.
INFORMANTE: A.C. (relación con el paciente).
CALIDAD DE LA INFORMACIÓN: buena
ENTREVISTADOR: XXXXX
MOTIVO DE CONSULTA
Remitida del hospital de Floridablanca por dolor en epigastrio y fiebre.
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clinico de 13 días de evolución caracterizado por inicio súbito de dolor intenso y constante en epigastrio que según refiere XXXXX (el familiar) se alivio con el consumo de Milanta, acompañado de fiebre de 39ºC que inició 8 horas después, la paciente refiere vómito en 2 ocasiones de contenido alimentario. Al día siguiente consulta al hospital de Floridablanca en donde le prescriben Omeprazol y le dan salida, sin embargo no hay mejoría clínica. Al tercer día consulta nuevamente al hospital de floridablanca y es remitida al HUS, en este día el cuadro se acompaña de diarrea de color verde amarillento, no sanguinolenta, sin pus y sin moco, con una frecuencia de 5 deposiciones diarias. Los síntomas presentan mejoría clinica por manejo intrahospitalario y se resuelven al sexto día. Actualmente se encuentra en buenas condiciones generales y en manejo clínico.
Refiere familiar XXX que la paciente consumió comida en establecimiento de la calle 1 día antes a la aparición de los síntomas.
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: Bronquitis a los 2 años, Absceso biliar ? hace 5 años, Dengue hace 1 años, Infección urinaria hace 5 meses.
FARMACOLOGICOS: Tratamiento para hipotiroidismo ? y tratamiento para infección urinaria.
ALERGICOS: Polvo, lociones fuertes, jugo de maracuyá.
HOSPITALARIOS:
"Dolor de estómago" 12 enero de 2005 en Floridablanca con diagnóstico de absceso biliar ?.
Dengue, Marzo/Abril de 2008.
Hospitalización actual.
GINECOLOGICOS: Menarquía: 11 años. C 90/8.
TRANSFUSIONALES: negativo
TRAUMATICOS Y QUIRURJICOS: negativo.
REVISIÓN POR SISTEMAS
GENERAL: Pérdida de peso, no diaforesis, no anorexia.
GASTROINTESTINAL: negativo para hematemesis, melenas, acolia.
GENITOURINARIO: negativo para poliuria, disuria, oliguria, coluria.
PIEL Y FANERAS: tinte icterico, hace 1 semana.
CABEZA: negativo para cefalea o masas.
OJOS: no uso de lentes, no fotofobia, no dolor ocular.
NARIZ: negativo para rinorrea, estornudo, epistaxis y cacosmia.
OIDOS: negativo para otalgia, tinitus, otoliquia.
OROFAFINGE: negativo para halitosis, asilia, sialorrea, gingivorragia.
CUELLO: negativo para masas, rígidez nucal, torticulis.
RESPIRATORIOS: negativo para tos, disnea, dolor torácico.
CARDIOVASCULAR: negativo.
NEUROLOGICO: negativo para síncope, lipotimia, paresia, parestesia.
MUSCOLO-ESQUELETICO: negativo para mialgia, lumbalgia, debilidad muscular y plejía.
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