CASO CLINICO MARZO 24/2009

IDENTIFICACIÓN

Respecto a los datos de identificación falta la ocupación, y la entidad aseguradora, además es importante aclarar que el lugar de residencia no siempre es el mismo lugar de procedencia.

ENFERMEDAD ACTUAL

Teniendo en cuenta que el cuadro clinico se inicia hace 5 mese pienso que debería estar incluido el episodio que presento el paciente hace dos semanas.

ANTECEDENTES

PATOLOGICOS: recordar que aunque en ocasiones es díficil, es importante indagar acerca de los diagnósticos, creo que es importante saber ¿quién? y en ¿dónde? fue diagnósticada la ICC ya que la enfermedad actual puede estar íntimamente relacionada con este antecedente, esto para que en caso de que no fuera debidamente diagnósticada no nos cesgue sobre el caso.

TRANSFUSIONALES: es importante en estos antecedentes registrar la fecha de la última transfuión, el hemoderivado y el número de unidades.

EXAMEN FÍSICO

ESTADO GENERAL: creo que hace falta más descripción acerca del estado físico del paciente (estado nutricional, edad aparente, presencia o no de deshidratación).

SIGNOS VITALES:

Creo que sería importante registrar la presión diferencial, o hacer enfásis en ella.