CASO CLINICO ABRIL 14 DE 2009

IDENTIFICACIÓN

Se observan los datos completos, no tengo ningún aporte que añadir.

MOTIVO DE CONSULTA

Pienso que asegurar un concepto semiologico no sería tan preciso, esta bien anotar las palabras del paciente entre comillas.

ENFERMEDAD ACTUAL

No me queda claro si no tenía síntomas constitucionales y síntomas asociados o si fue que no se registraron.

ANTECEDENTES Y REVISIÓN POR SISTEMAS

Me parece que contiene los parametro pertinentes.

EXAMEN FISICO

Pienso que podría hacerse una mejor descripción del aspecto general del paciente, por ejemplo si tiene una postura aracterística o no, el estado de hidratación, o alguna fascie especifica.

HISTORIA CLINICA 03

IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: F.B.D.

DOCUMENTO IDENTIDAD: #######

GENERO: Masculino. RAZA:

EDAD: 54 años.

FECHA DE NACIMIENTO: --/--/--

LUGAR DE NACIMIENTO: Barichara, Santander.

RESIDE: Barichara

PROCEDE: San Gil.

ESTADO CIVIL: Casado.

RELIGIÓN: Católico.

OCUPACIÓN: Agricultor (Maíz, yuca, plátano).

FECHA DE INGRESO A URGENCIAS: 30/Marzo/2009 4:00 a.m.

HISTORIA CLINICA No. #########

FECHA DE ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA: 2/Abril/2009 9:00 a.m.

ENTREVISTADOR: --------

MOTIVO DE CONSULTA

Remitido del Hospital Regional de San Gil por edema en miembro inferior izquierdo.

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clinico de 13 días de evolución caracterizado por fiebre subjetiva y cefalea intensa de tipo vespertino que disminuyó con consumo de dolex, asociada a sudoración nocturna. Al tercer día se edematiza el miembro inferior izquierdo y continua con fiebre, consulta en San Gil con el Dr. Peñaloza en donde le aplican penicilina 4000 se disminuye el edema pero no cesa el dolor. El día 6 aparecen papulas en la región del maleolo interno del pie izquierdo las cuales tendían a confluir. El día 7 las papulas se extienden hacia la cara interna del muslo presentando exudados de color amarillo no fétido, continua con el dolor y consulta al hospital de San Gil de donde lo remiten al HUS en donde le realizan manejo. Actualmente no presenta cefalea ni fiebre pero continua con las lesiones en miembro inferior izquierdo.

ANTECEDENTES

PATOLOGICOS: Hipertensión Arterial diagnósticada hace 4 años. Diabetes?

HOSPITALARIOS: Hace 4 años por abscesos en región glutea.

FARMACOLOGICOS: Para hipertensión arterial hace 4 años sin continuar tratamiento.

TOXICOLOGICOS:

Aproximadamente 5 cervezas diarias a la semana desde los 25 años.

Fumador de 5 cigarrillos al día, el paciente no recuerda el momento de inicio.

TRANSFUSIONALES: Negativos.

QUIRURJICOS Y TRAUMÁTICOS: Negativos.

FAMILIARES: no refiere.

REVISIÓN POR SISTEMAS

GENERAL: No astenia, adinamia, hiporexia, anorexia.

OJOS: Fosfenos ocasionales.

OÍDOS: Tinitus hace 13 días.

NARIZ: Epistaxis asociada a un episodio de gripa.

CARDIOVASCULAR: Palpitaciones desde el inicio del cuadro clinico hace 13 días.

RESPIRATORIO: No presenta toz, dolor toracico, disnea, ortopnea.

GASTROINTESTINAL: Nauseas, hábito deposicional diario.

GENITOURINARIO: Coluria.

PIEL Y ANEXOS: úlcera sobre infectada en la pierna derecha.

NEUROLOGICO: Parestesias ocasionales en las manos.

EXAMEN FISICO

GENERAL:

Paciente conciente, orientado en las tres esferas, colaborador en buenas condiciones generales.

SIGNOS VITALES:

FC: 94 latidos/min. FR: 20 rpm. TA 140/80/0 TºC: 35.5

CABEZA

Normocefalo, no masas, no hematomas, no cicatirces. Cabello de implantación androide, alopecia parcial en región frontal. Otoscopia: izquierda no fue posible realizar por tapón de cera, conducto auditivo derecho en buen estado. Rinoscopia: no hipertrofia ni edema de cornetes.

EXAMEN NEUROLOGICO: 16 / abril /2009 7:15 p.m.

I. ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente alerta.

II. EXAMEN MENTAL: El paciente se encuentra orientado en las tres esferas y es conciente de su estado de enfermedad. Es capaz de realizar cálculos matemáticos y no presenta alteración de la memoria remota, inmediata o reciente. Posee un juicio que se encuentra dentro de los parametros normales y tiene una adecuada abstracción. No presenta disartria, dislalia, alteraciones en la fonación ni alteraciones del lenguaje, comprende lo que se le dice y responde con coherencia.

III. PARES CRANEALES:

I = El paciente reconoce los olores de la sustancia que se le acerca.

II = No fue posible realizar las evaluación de la agudeza visual a través de las tablas de Snellen y Rosenbaum, sin embargo el paciente a la distancia es capaz de leer y reconocer la cara de las personas. Presenta una campimetría temporal y nasal adecuada evaluada por el test de confrontación. Es capaz de reconocer los colores primarios y tiene reflejo rojo positivo.

III / IV /VI = No se evidencia ptosis palpebral, ni se observa alteración de los movimientos oculares en ningún plano, no presenta alteración en los movimientos conjugados de los ojos. Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, convergencia positiva y reflejos fotomotor directo y consensual normales.

V = MOTOR: Movimientos de masticación conservados y normales, al apretar las arcadas se observa fuerza y tono normal bilateral. Al pedirle al paciente que abra la boca no se observa desviación de la mandíbula. SENSITIVO: sensibilidad táctil presente en ambas hemicaras, no se realizó reflejo corneal por falta de implementos, ni se evaluo sensibilidad dolorosa y térmica.

VII = MOTOR: sin alteraciones en la gesticulación de la cara. No hay desviación de la comisura labial, borramiento de las arrugas de la frente ni pérdida del surco nasogeniano. SENSITIVO: no hay pérdida del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua.

VIII: COCLEAR: no se realizaron las pruebas de Weber y de Rinne por falta de diapason. El paciente responde adecuadamente a ordenes. VESTIBULAR: Prueba de Barany negativa.

IX / X = Reflejo nauseoso presente, elevación simétrica del velo del paladar, úvula centrada.

XI = No se evidencia caída de hombro, presenta fuerza muscular normal al hacer oposición a los movimientos normales del músculo trapecio.

XII = Sin alteración, no se evidencia desviación ni atrofia, movimientos de la lengua conservados y normales.

IV. REFLEJOS

PROFUNDOS:

Bicipital izquierdo = ++

Maseterino = ++

Los demás no se pudieron evaluar debido a la presencia de edema grado III en ambos miembros inferiores, y a la presencia de edema en miembro superior derecho.

Historia Clinica 02

IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: L.T.V.C.

GENERO: Femenino

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: XX/XX/XX Bucaramanga.

EDAD: 12 años.

RESIDE: Floridablanca.

PROCEDENTE: Floridablanca.

OCUPACIÓN: Estudiante

ESCOLARIDAD: XX

RELIGIÓN: Católica

ENTIDAD ASEGURADORA: ENDISALUD, SISBEN.

FECHA DE INGRESO A URGENCIAS: 16/03/2009 1:00 p.m.

INFORMANTE: A.C. (relación con el paciente).

CALIDAD DE LA INFORMACIÓN: buena

ENTREVISTADOR: XXXXX


MOTIVO DE CONSULTA

Remitida del hospital de Floridablanca por dolor en epigastrio y fiebre.


ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clinico de 13 días de evolución caracterizado por inicio súbito de dolor intenso y constante en epigastrio que según refiere XXXXX (el familiar) se alivio con el consumo de Milanta, acompañado de fiebre de 39ºC que inició 8 horas después, la paciente refiere vómito en 2 ocasiones de contenido alimentario. Al día siguiente consulta al hospital de Floridablanca en donde le prescriben Omeprazol y le dan salida, sin embargo no hay mejoría clínica. Al tercer día consulta nuevamente al hospital de floridablanca y es remitida al HUS, en este día el cuadro se acompaña de diarrea de color verde amarillento, no sanguinolenta, sin pus y sin moco, con una frecuencia de 5 deposiciones diarias. Los síntomas presentan mejoría clinica por manejo intrahospitalario y se resuelven al sexto día. Actualmente se encuentra en buenas condiciones generales y en manejo clínico.

Refiere familiar XXX que la paciente consumió comida en establecimiento de la calle 1 día antes a la aparición de los síntomas.


ANTECEDENTES

PATOLOGICOS: Bronquitis a los 2 años, Absceso biliar ? hace 5 años, Dengue hace 1 años, Infección urinaria hace 5 meses.

FARMACOLOGICOS: Tratamiento para hipotiroidismo ? y tratamiento para infección urinaria.

ALERGICOS: Polvo, lociones fuertes, jugo de maracuyá.

HOSPITALARIOS:
"Dolor de estómago" 12 enero de 2005 en Floridablanca con diagnóstico de absceso biliar ?.
Dengue, Marzo/Abril de 2008.
Hospitalización actual.

GINECOLOGICOS: Menarquía: 11 años. C 90/8.

TRANSFUSIONALES: negativo

TRAUMATICOS Y QUIRURJICOS: negativo.


REVISIÓN POR SISTEMAS

GENERAL: Pérdida de peso, no diaforesis, no anorexia.

GASTROINTESTINAL: negativo para hematemesis, melenas, acolia.

GENITOURINARIO: negativo para poliuria, disuria, oliguria, coluria.

PIEL Y FANERAS: tinte icterico, hace 1 semana.

CABEZA: negativo para cefalea o masas.

OJOS: no uso de lentes, no fotofobia, no dolor ocular.

NARIZ: negativo para rinorrea, estornudo, epistaxis y cacosmia.

OIDOS: negativo para otalgia, tinitus, otoliquia.

OROFAFINGE: negativo para halitosis, asilia, sialorrea, gingivorragia.

CUELLO: negativo para masas, rígidez nucal, torticulis.

RESPIRATORIOS: negativo para tos, disnea, dolor torácico.

CARDIOVASCULAR: negativo.

NEUROLOGICO: negativo para síncope, lipotimia, paresia, parestesia.

MUSCOLO-ESQUELETICO: negativo para mialgia, lumbalgia, debilidad muscular y plejía.

DÍA MUNDIAL DE LA TUBERCULOSIS. No dejemos que se apague la luz...

El día de hoy se realizó en la facultad de salud de la Universidad Industrial de Santander (UIS) una actividad para conmemorar el día mundial de la tuberculosis la cual fue organizada por la UIS, la Secretaría de Salud Departamental, la Secretaría de Salud Municipal, la Liga Antituberculosa Colombiana, el Observatorio de Salud Pública de Santander y el Grupo de Estudio de Tuberculosis de Santander.

Durante la actividad se revizaron temas como la epidemiología, la multidrogoresistencia, el diagnóstico de TB infantil, coinfección VIH/TB, y efectos adversos de medicamentos anti-TB.

EPIDEMIOLOGIA TB

Dra. Patricia Arbeláez

Coordinadora Grupo de epidemiología Universidad de Antioquía.

Se presento el riesgo de presentar TB por contacto intradomiciliario sustentado en un estudio que está realizando actualmente en las ciudades de Medellín, Popayán y Cali.

Antes de analizar los resultados se hizó una descripción sobre la aparición de la enfermedad una vez se ha tenido contacto con el bacilo, recordando que solo el 30% de las personas que tienen contacto se pueden infectar y que de este 30% solo del 5-10% de los infectados se enferma.

RESULTADOS

• Se encontro que en la condición de hacinamiento (Promedio de 60m2 vivienda/6 personas) los convivientes tienen más del doble de riesgo de presentar la enfermedad.
• Con una prevalencia de infección del 30% entre los convivientes la PPD > 10 mm (Rta a Tuberculina) fue positiva en el 66% de los convivientes infectados.
• Mientras que en la población de origen (población general de los lugares de dónde provenían los casos) la PPD > 10mm fue positiva en el 43%, y un CFP 10 del 24%.
• El riesgo de los convivientes es 45 veces > y sobre todo en <15>
• La mediana de inicio de síntomas y diagnóstico de caso es de 20 meses.
• Que post-infección diagnóstico aparecen casos inadentes al año.
• La prevalencia VIH en los casos índices es del (3.94%) mientras que en los casos inadentes es del 0%.

MULTIDROGO-RESISTENCIA

DR. Carlos Awad

Neumologo, Coordinador de TBC en el HL Santa Clara.

Desde el descubrimiento del bacilo de Koch en 1882 el primer registro de resistencia apareción en 1991 y el de extensa resistencia en el 2006.

¿PORQUE SURGE RESISTENCIA?

1. Uso de esquemas no adecuados. (#medicamentos, tiempo, prescripción).
2. Irregularidad en la toma de las dosis recibidas.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO

• Rifampicina.
• Pirazinamida.
• BRMC Trials.
• PAS.
• Isoniazida.
• Estreptomicina.
• Etambutol.

TIPOS DE RESISTENCIA

• MULTIODROGO-RESISTENCIA "MDR": Tto. Rifampicina, Etambutol, Isoniazida.
• EXTENSA-RESISTENCIA "XDR": Tto. MDR, quinolona, antibiótico parenteral de 2ª línea.

RESISTENCIA NATURAL:

Se da debido a la multiplicación del Bacilo, es casi imposilbe que se genere de esta manera. Podría aparecer si se adquiere la mycobacterium resistente, o si se ha realizado un mal esquema con el tratamiento.

DEFINICIONES

RESISTENCIA EN CASOS NO TRATADOS: se presume adquisición de cepa resistente. Resistencia Primaria.

RESISTENCIA EN CASOS TRATADOS: Esto por lo menos 1 mes de tratamiento. Resistencia Secundaria.

RESISTENCIA ADQUIRIDA: Susceptibilidad.

MONORESISTENCIA: 1 fármaco.

POLIRESISTENCIA: in vitro a varios fármacos.

DIAGNÓSTICO DE RESISTENCIA

SOSPECHA:

• Factores de riesgo.
• Sospecha (presentación clínica). Deterioro clinico, descartar: reacción tóxica, comorbilidad, severidad.

DX. BACTERIOLOGICO

• Sensibilidad, especifidad.
• Susceptibilidad.

DIAGNÓSTICO DE TB INFANTIL

Dr. Jurg Niederbacher

Neumologo Pediatra.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Clinico.
• Radiológico.
• Tuberculinico.
• Bacteriológico.
• Epidemiológico e Histopatológico.

VALORAR:

• Personas portadoras de TB que conviven con niños.
• Convivencia constante.
• 4 ó 5 años de edad del niño, saber si estuvo estos 4 ó 5 años con el enfermo tuberculoso.
• Despreciar historia de TB muchos años atrás (10 ó 15 años).
• Indagar sobre tosedores crónicos que convivan con el niño.

FACTORES DE RIESGO

• Desnutrición grave.
• Edad <>
• Infección VIH.

CRITERIOS CLINICOS

• Diaforesis nocturna.
• Hiporexia.
• Crépitos, sibilancias.

Criterios epidemiologicos para el diagnóstico:

• Tos .
• Fiebre.
• Peso.

DIFERENCIAR DE:
Tos recurrente: asmático.
Tos aguda de lenta recuperación: (Bronquitis, post-viral).

"TOS PERSISTENTE, NO REMITENTE, NIÑO CON TBC"

RX DE TORAX

AP: adenopatía parahiliar/paratraqueal.

LATERAL.

ver: http://www.iuatld.org/

HISTOPATOLOGICO

Células gigantes multinucleadas, infiltrado linfocitario, necrosis caseosa.

BACTERIOLOGICO

Confirmar diagnóstico, nivel de evidencia II, recomendación grado B.

FACTORES QUE FAVORECEN EL BK (+) en niños:

• Muestras previas al tratamiento.
• Muestras seriadas.
• Múltiples sitios.
• Fosfato trisódico al 10%.
• Tarro plástico.
• Refrigeración 40ºC.
• Transporte adecuado.
• Procesamiento rápido.

TÉCNICAS PARA RECOLECCIÓN DE MUESTRA:

• Aspirado gástrico.
• Esputo inducido.

INTERPRETACIÓN DE TUBERCULINA (> 5mm)

DIAGNÓSTICO

NUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:

1. Inducción esputo.
2. Técnicas PCR (no muy sensible).
3. Ensayos de interferón sanguíneo = diagnóstico de infección latente.

No sirven para diagnóstico de enfermedad presente.

DIAGNÓSTICO: CERTEZA DE TB EN NIÑOS:

1. Cultivo (+).
2. Bk directo (+).

SI EL BACTERIOLOGICO ES (-) 3 DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS (según OMS).

Clínico, radiológico, epidemiológico, y PPD.

• Síntomas Crónicos sugestivos de TB.
• Examen físico sugestivo.
• PPD (+)
• RX sugestiva de TB.

Ver: DX-SCORE: [Sant´Anna cc , Orfaliais. CTS, March MFPB, Conde MB. 2006;10(45);463-65].

COINFECCIÓN VIH/TB

Dr. Agustín Vega

SINERGIA MORTAL

CO-INFECCIÓN:

• 40 veces más posibilidad de enfermarse.
• VIH(+) y TB: tasas hasta de 9-38%.
• TB y VIH (+) (tienen TB y se encuentra VIH): tasas 4 y 18% hasta 21% extrapulmonar.

"EN COLOMBIA 6.2 % DE COINFECCIÓN"

PORCENTAJE DE MORTALIDAD PARA EL 2008:

• 7.5% mortalidad, 30% coinfección.
• 50% hacen reactivación VIH y TB en el area urbana.
  

MUNICIPIOS QUE APORTAN PACIENTES CON COINFECCIÓN:

• Barrancabermeja.
• Bucaramanga.
• Floridablanca.

Según estadísticas del HUS realizadas por el DR Mantilla el porcentaje de relación TB/VIH pulmonar es del 19%, y meningea del 4%.

"LA COINFECCIÓN MÁS FRECUENTE EN PACIENTES VIH ES LA TB"

FACTORES DE RIESGO PARA TB EN VIH

• Estadío clínico 3 y 4 según la OMS.
• VSG: > 75 mm/hr.

La rifampicina hace interacción con antiretrovirales.

QUÉ PREDICE RECAÍDAS:

• Raza blanca.
• Bajo peso.
• Cavitación.
• Anormalidades bilaterales.
• Cultivos (+) a los 2 meses.

EFECTOS ADVERSOS

Dr. Luis Ernesto Téllez.

Internista, Neumologo, Profesor asociada al departamento de medicina interna.

RIESGOS PARA REACCIONES ADVERSAS

• ANCIANOS: cambios en el metabolismo.
• DESNUTRICIÓN Y GESTACIÓN: hígado graso, disminución del glutatión, hipoalbuminemia.
• DISFUNCIÓN HEPATICA O RENAL: lesión directa por los fármacos, precausión si están deteriorados.
• TRATAMIENTO CON OTROS FÁRMACOS (CYP 450).
• TB DISEMINADA: desnutrición, alteración hepática.
• PACIENTES PREVIAMENTE TRATADOS PARA TB: mayor posibilidad de hipersensibilidad a Rifampicina.
  

CASO CLINICO MARZO 24/2009

IDENTIFICACIÓN

Respecto a los datos de identificación falta la ocupación, y la entidad aseguradora, además es importante aclarar que el lugar de residencia no siempre es el mismo lugar de procedencia.

ENFERMEDAD ACTUAL

Teniendo en cuenta que el cuadro clinico se inicia hace 5 mese pienso que debería estar incluido el episodio que presento el paciente hace dos semanas.

ANTECEDENTES

PATOLOGICOS: recordar que aunque en ocasiones es díficil, es importante indagar acerca de los diagnósticos, creo que es importante saber ¿quién? y en ¿dónde? fue diagnósticada la ICC ya que la enfermedad actual puede estar íntimamente relacionada con este antecedente, esto para que en caso de que no fuera debidamente diagnósticada no nos cesgue sobre el caso.

TRANSFUSIONALES: es importante en estos antecedentes registrar la fecha de la última transfuión, el hemoderivado y el número de unidades.

EXAMEN FÍSICO

ESTADO GENERAL: creo que hace falta más descripción acerca del estado físico del paciente (estado nutricional, edad aparente, presencia o no de deshidratación).

SIGNOS VITALES:

Creo que sería importante registrar la presión diferencial, o hacer enfásis en ella.

HISTORIA CLINICA 01

IDENTIFICACION

NOMBRE: P.L.

EDAD: 85 años.

GENERO: Masculino.

LUGAR DE NACIMIENTO: Bucaramanga.

PROCEDENCIA: Bucaramanga.

ESTADO CIVIL: Viudo.

FECHA DE INGRESO A URGENCIAS: 13/03/2009

ENTIDAD ASEGURADORA: SISBEN

INFORMANTE: Paciente.

CALIDAD DE LA INFORMACIÓN: Regular.

FECHA DE ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA: 16/03/2009 9:00 p.m.

ENTREVISTADOR: Yenny Lili Jerez Galvis.


MOTIVO DE CONSULTA

Traído por la policia por presencia de múltiples lesiones con arma cortopunzante.


ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clinico de tres días de evolución caracterizado por dolor abdominal difuso, ortopnea y malestar general.

ANTECEDENTES:

PATOLOGICOS: -----

QUIRURGICOS: Vasectomía.

HOSPITALARIOS: ------

TRAUMATOLOGICOS: Heridas con arma corto-punzante en tórax y abdomen.

TRANSFUSIONALES: -----

FARMACOLOGICOS: -----

TOXICOLOGICOS: -----

FAMILIARES: -----

Los demás datos no se pudieron obtener debido a la poca colaboración del paciente.

CASO CLINICO, martes 17

IDENTIFICACION

Con respecto a los datos opino que hace falta la información sobre "raza".

ENFERMEDAD ACTUAL

Respecto a la enfermedad actual, no me queda claro el tiempo de evolución del cuadro clinico. Si se ubicara en una línea de tiempo esta enfermedad actual no es posible definir el inicio de la misma, no se puede precisar si la terapia biologica recibida por la paciente fue realizada 3 días antes a la elaboración de la historia clinica lo que nos permitiría ubicarnos ante un caso agudo de evolución, o sí por el contrario esa terapia fue realizada con más días de anterioridad permitiendonos ubicarnos ante un caso subagudo.

También es importante resaltar que no hay caracterización cronológica de los síntomas de la enfermedad actual, no es posible definir el momento en que inició la fiebre, ni el momento en el que inició del dolor pleuritico.

Una recomendación para la redacción de esta enfermedad actual sería iniciar con la descripción de la enfermedad actual y al final destacar que el cuadro clinico se inicio dos días posterior a la aplicación de la terapia biologica.

ANTECEDENTES

Lo único que me faltaría aclarar sería ¿Si el mismo evento se había presentado antes o no?