HISTORIA CLINICA 01

IDENTIFICACION

NOMBRE: P.L.

EDAD: 85 años.

GENERO: Masculino.

LUGAR DE NACIMIENTO: Bucaramanga.

PROCEDENCIA: Bucaramanga.

ESTADO CIVIL: Viudo.

FECHA DE INGRESO A URGENCIAS: 13/03/2009

ENTIDAD ASEGURADORA: SISBEN

INFORMANTE: Paciente.

CALIDAD DE LA INFORMACIÓN: Regular.

FECHA DE ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA: 16/03/2009 9:00 p.m.

ENTREVISTADOR: Yenny Lili Jerez Galvis.


MOTIVO DE CONSULTA

Traído por la policia por presencia de múltiples lesiones con arma cortopunzante.


ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clinico de tres días de evolución caracterizado por dolor abdominal difuso, ortopnea y malestar general.

ANTECEDENTES:

PATOLOGICOS: -----

QUIRURGICOS: Vasectomía.

HOSPITALARIOS: ------

TRAUMATOLOGICOS: Heridas con arma corto-punzante en tórax y abdomen.

TRANSFUSIONALES: -----

FARMACOLOGICOS: -----

TOXICOLOGICOS: -----

FAMILIARES: -----

Los demás datos no se pudieron obtener debido a la poca colaboración del paciente.