IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: F.B.D.
DOCUMENTO IDENTIDAD: #######
GENERO: Masculino. RAZA:
EDAD: 54 años.
FECHA DE NACIMIENTO: --/--/--
LUGAR DE NACIMIENTO: Barichara, Santander.
RESIDE: Barichara
PROCEDE: San Gil.
ESTADO CIVIL: Casado.
RELIGIÓN: Católico.
OCUPACIÓN: Agricultor (Maíz, yuca, plátano).
FECHA DE INGRESO A URGENCIAS: 30/Marzo/2009 4:00 a.m.
HISTORIA CLINICA No. #########
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA: 2/Abril/2009 9:00 a.m.
ENTREVISTADOR: --------
MOTIVO DE CONSULTA
Remitido del Hospital Regional de San Gil por edema en miembro inferior izquierdo.
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clinico de 13 días de evolución caracterizado por fiebre subjetiva y cefalea intensa de tipo vespertino que disminuyó con consumo de dolex, asociada a sudoración nocturna. Al tercer día se edematiza el miembro inferior izquierdo y continua con fiebre, consulta en San Gil con el Dr. Peñaloza en donde le aplican penicilina 4000 se disminuye el edema pero no cesa el dolor. El día 6 aparecen papulas en la región del maleolo interno del pie izquierdo las cuales tendían a confluir. El día 7 las papulas se extienden hacia la cara interna del muslo presentando exudados de color amarillo no fétido, continua con el dolor y consulta al hospital de San Gil de donde lo remiten al HUS en donde le realizan manejo. Actualmente no presenta cefalea ni fiebre pero continua con las lesiones en miembro inferior izquierdo.
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: Hipertensión Arterial diagnósticada hace 4 años. Diabetes?
HOSPITALARIOS: Hace 4 años por abscesos en región glutea.
FARMACOLOGICOS: Para hipertensión arterial hace 4 años sin continuar tratamiento.
TOXICOLOGICOS:
Aproximadamente 5 cervezas diarias a la semana desde los 25 años.
Fumador de 5 cigarrillos al día, el paciente no recuerda el momento de inicio.
TRANSFUSIONALES: Negativos.
QUIRURJICOS Y TRAUMÁTICOS: Negativos.
FAMILIARES: no refiere.
REVISIÓN POR SISTEMAS
GENERAL: No astenia, adinamia, hiporexia, anorexia.
OJOS: Fosfenos ocasionales.
OÍDOS: Tinitus hace 13 días.
NARIZ: Epistaxis asociada a un episodio de gripa.
CARDIOVASCULAR: Palpitaciones desde el inicio del cuadro clinico hace 13 días.
RESPIRATORIO: No presenta toz, dolor toracico, disnea, ortopnea.
GASTROINTESTINAL: Nauseas, hábito deposicional diario.
GENITOURINARIO: Coluria.
PIEL Y ANEXOS: úlcera sobre infectada en la pierna derecha.
NEUROLOGICO: Parestesias ocasionales en las manos.
EXAMEN FISICO
GENERAL:
Paciente conciente, orientado en las tres esferas, colaborador en buenas condiciones generales.
SIGNOS VITALES:
FC: 94 latidos/min. FR: 20 rpm. TA 140/80/0 TºC: 35.5
CABEZA
Normocefalo, no masas, no hematomas, no cicatirces. Cabello de implantación androide, alopecia parcial en región frontal. Otoscopia: izquierda no fue posible realizar por tapón de cera, conducto auditivo derecho en buen estado. Rinoscopia: no hipertrofia ni edema de cornetes.
EXAMEN NEUROLOGICO: 16 / abril /2009 7:15 p.m.
I. ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente alerta.
II. EXAMEN MENTAL: El paciente se encuentra orientado en las tres esferas y es conciente de su estado de enfermedad. Es capaz de realizar cálculos matemáticos y no presenta alteración de la memoria remota, inmediata o reciente. Posee un juicio que se encuentra dentro de los parametros normales y tiene una adecuada abstracción. No presenta disartria, dislalia, alteraciones en la fonación ni alteraciones del lenguaje, comprende lo que se le dice y responde con coherencia.
III. PARES CRANEALES:
I = El paciente reconoce los olores de la sustancia que se le acerca.
II = No fue posible realizar las evaluación de la agudeza visual a través de las tablas de Snellen y Rosenbaum, sin embargo el paciente a la distancia es capaz de leer y reconocer la cara de las personas. Presenta una campimetría temporal y nasal adecuada evaluada por el test de confrontación. Es capaz de reconocer los colores primarios y tiene reflejo rojo positivo.
III / IV /VI = No se evidencia ptosis palpebral, ni se observa alteración de los movimientos oculares en ningún plano, no presenta alteración en los movimientos conjugados de los ojos. Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, convergencia positiva y reflejos fotomotor directo y consensual normales.
V = MOTOR: Movimientos de masticación conservados y normales, al apretar las arcadas se observa fuerza y tono normal bilateral. Al pedirle al paciente que abra la boca no se observa desviación de la mandíbula. SENSITIVO: sensibilidad táctil presente en ambas hemicaras, no se realizó reflejo corneal por falta de implementos, ni se evaluo sensibilidad dolorosa y térmica.
VII = MOTOR: sin alteraciones en la gesticulación de la cara. No hay desviación de la comisura labial, borramiento de las arrugas de la frente ni pérdida del surco nasogeniano. SENSITIVO: no hay pérdida del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua.
VIII: COCLEAR: no se realizaron las pruebas de Weber y de Rinne por falta de diapason. El paciente responde adecuadamente a ordenes. VESTIBULAR: Prueba de Barany negativa.
IX / X = Reflejo nauseoso presente, elevación simétrica del velo del paladar, úvula centrada.
XI = No se evidencia caída de hombro, presenta fuerza muscular normal al hacer oposición a los movimientos normales del músculo trapecio.
XII = Sin alteración, no se evidencia desviación ni atrofia, movimientos de la lengua conservados y normales.
IV. REFLEJOS
PROFUNDOS:
Bicipital izquierdo = ++
Maseterino = ++
Los demás no se pudieron evaluar debido a la presencia de edema grado III en ambos miembros inferiores, y a la presencia de edema en miembro superior derecho.
